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隨著社會(huì)進(jìn)步和人民生活水平的提高,減肥已經(jīng)逐漸成為大眾關(guān)注的焦點(diǎn)話題。不論是微胖、超胖、還是自我感覺(jué)肥胖的人群,似乎都有減肥的訴求。每日到各大醫(yī)院減肥門(mén)診就診咨詢(xún)的患者絡(luò)繹不絕,經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的檢查和評(píng)估,真正適合且愿意接受外科手術(shù)的患者卻只是冰山一角。由于肥胖問(wèn)題的普遍性和復(fù)雜性,加之受限于各學(xué)科之間的天然壁壘,對(duì)于大部分不需要手術(shù)又確實(shí)需要醫(yī)療干預(yù)的患者來(lái)說(shuō),目前臨床上仍缺少長(zhǎng)久有效的治療手段。

從專(zhuān)科治療到全面減重管理的轉(zhuǎn)變

肥胖癥是由遺傳、環(huán)境等多種因素相互作用而引發(fā)的慢性代謝性疾病,以體內(nèi)脂肪過(guò)度蓄積和體重超常為特征。在中國(guó),體重指數(shù)(BMI)> 28 被定義為肥胖[1]。從 2016 年起,中國(guó)超過(guò)美國(guó)成為全球肥胖人口最多的國(guó)家,且呈逐年上升趨勢(shì)。好在大眾對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí)正在轉(zhuǎn)變,越來(lái)越多的人選擇減肥,大家意識(shí)到肥胖本身就是一種危險(xiǎn)的疾病,它會(huì)導(dǎo)致一系列代謝問(wèn)題及相關(guān)并發(fā)癥,進(jìn)而影響生活質(zhì)量甚至危及生命。

減重治療刻不容緩。減重專(zhuān)科前輩們?yōu)榱藢W(xué)科發(fā)展制定了多部指南與共識(shí),為不同肥胖階段的減重治療提供了具體指導(dǎo)方案。遺憾的是,國(guó)內(nèi)外減重學(xué)科專(zhuān)家制定指南和共識(shí)時(shí),內(nèi)科和外科大多獨(dú)立進(jìn)行,缺乏雙方共同探討再制定的合作模式。

肥胖治療是一個(gè)階梯式診治模式,應(yīng)以飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)為基礎(chǔ),必要時(shí)輔以藥物或手術(shù)治療。目前各科減重醫(yī)生對(duì)肥胖的治療認(rèn)知不同、掌握的手段也不同、加上彼此之間缺乏溝通信任,可能對(duì)同一個(gè)患者給出完全不同的治療意見(jiàn),這加劇了治療混亂,也給患者帶來(lái)了無(wú)謂的負(fù)擔(dān)。多學(xué)科聯(lián)合診療(MDT)被諸多同道認(rèn)為可以改變這種情況,各科醫(yī)生需遵循循證醫(yī)學(xué)原則,根據(jù)患者具體情況和需求,共同協(xié)商并制定個(gè)性化的減重計(jì)劃。

1、肥胖癥的外科治療方式

目前常見(jiàn)的減重術(shù)式有袖狀胃切除、胃旁路手術(shù)等,適用于中、重度及以上的肥胖患者。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)肥胖及 2 型糖尿病外科治療指南(2019 版)》[2]明確了減重代謝手術(shù)的適應(yīng)癥:單純性肥胖患者 BMI ≥ 37.5 建議積極手術(shù),32.5 ≤ BMI < 37.5,推薦手術(shù)。BMI ≥ 27.5 的 2 型糖尿病患者考慮手術(shù)治療,BMI ≥ 32.5 的患者積極地進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于適合的患者推薦手術(shù)治療,效果持久,獲益顯著。

一項(xiàng)發(fā)表在《JAMA》上的隊(duì)列研究納入了 7,092 例肥胖患者,隨訪 10 年。手術(shù)組在術(shù)后 10 年平均減重 28.6%,非手術(shù)組僅 7.3%[3]。一項(xiàng)發(fā)表在《Lancet》的薈萃分析納入 17 余萬(wàn)人,發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)診療,減重手術(shù)可使死亡率顯著降低 49.2%,中位預(yù)期壽命延長(zhǎng) 6.1 年[4]。

2、肥胖癥的內(nèi)科治療方式

對(duì)于無(wú)需或不愿手術(shù)的超重或肥胖患者,建議內(nèi)科主導(dǎo)的生活方式干預(yù)或者其他減重療法 + 生活方式干預(yù)的組合復(fù)配方案。這里的其他減重療法包括:

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口服藥物:在醫(yī)生的指導(dǎo)下,輕、中度肥胖患者可以嘗試使用用于治療糖尿病的 GLP-1 受體激動(dòng)劑進(jìn)行減重治療。一項(xiàng)在 2021 年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的關(guān)于使用 2.4 mg 司美格魯肽注射液用于超重/肥胖患者的 III 期 RCT 結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò) 68 周的干預(yù)后,受試者的體重平均減輕了 14.9%,平均減重達(dá)到 15.3 KG,糖化血紅蛋白也降低了 0.45%[5]。不過(guò)目前該藥物在國(guó)內(nèi)尚未獲批用于減重。

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介入療法:胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)等介入療法可以通過(guò)減少腸道對(duì)食物的攝入和吸收來(lái)減輕體重,適用于中度及以上的肥胖患者。一項(xiàng)發(fā)表在《Digestive Endoscopy》上的研究顯示,26 例患者在使用胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)治療 3 個(gè)月后,相對(duì)基線體重變化為 -8.0 ± 3.6 kg,相當(dāng)于總體重的 8.9 ± 4.0%。基于控制衰減參數(shù)、肝脂肪變性指數(shù)和脂肪肝指數(shù),肝脂肪變性顯著改善。肝酶、胰島素抵抗和代謝參數(shù)也得到改善。術(shù)后 6 個(gè)月,體重減輕和肝脂肪變性及肝酶水平的改善仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。

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非侵入性治療方案:胃內(nèi)球囊和口服吸水凝膠等非侵入性治療方案可以幫助患者增加飽腹感、控制飲食,適用于輕度及以上的肥胖患者。近期一項(xiàng) RCT 研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò) 32 周治療,胃內(nèi)球囊組平均減重 15%,優(yōu)于生活方式干預(yù)組的 3.3%[7]?？诜z在 2019 年獲得美國(guó) FDA 批準(zhǔn)用于治療 BMI > 25 的患者。一項(xiàng)研究納入了 436 例超重或肥胖(BMI 為 27～40 kg/m2)且至少存在一種合并癥的患者,經(jīng)過(guò) 6 個(gè)月的治療,口服吸水凝膠組平均體重降低 6.4%,安慰劑組為 4.4%[8]。

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心理治療:肥胖問(wèn)題往往與心理因素有關(guān),心理治療也是減肥治療的重要方面。在醫(yī)生的指導(dǎo)下,可以進(jìn)行心理治療,如認(rèn)知行為療法、情緒調(diào)節(jié)等,以幫助患者控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)量等。該方法適用于所有肥胖患者。

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其他療法:除上述療法外,還有一些輔助減重的方案,例如針灸、埋線、代餐食品等,也能在減重過(guò)程中發(fā)揮一定作用,不過(guò)仍需配合其他治療方法如生活方式干預(yù)等,以實(shí)現(xiàn)更好的效果。

多元化治療策略:

滿(mǎn)足患者需求的全面解決方案

不難看出,多元化治療策略治療肥胖及代謝性疾病正逐漸成為主流。每種治療方法都有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)和適用范圍,可以更好地滿(mǎn)足不同程度肥胖患者的需求,從而彌補(bǔ)單一治療方法的不足。為了保證治療方案能夠及時(shí)調(diào)整并確切落實(shí),還需要建立一個(gè)平臺(tái)或機(jī)制來(lái)促進(jìn)醫(yī)患之間的協(xié)作與溝通。通過(guò)有效的監(jiān)督工具記錄并引導(dǎo)患者的行為模式,可以提高患者的依從性,進(jìn)一步優(yōu)化治療效果,數(shù)字療法(Digital therapeutics,DTx)健康管理平臺(tái)是目前較理想的解決方案。

減肥已然成為一種社會(huì)趨勢(shì),面對(duì)患者不同肥胖程度下不同的治療需求及復(fù)雜多變的肥胖問(wèn)題,單打獨(dú)斗的減重專(zhuān)科醫(yī)生逐漸顯得力不從心,從專(zhuān)科治療到全面減重管理,實(shí)施以患者為中心的多元化治療策略的轉(zhuǎn)變勢(shì)在必行。期待未來(lái)某一天,各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠打破治療的學(xué)科壁壘,以患者為中心,以疾病為導(dǎo)向,給予每一位肥胖患者最優(yōu)的個(gè)體化治療方案!